Examination and therapeutic techniques of pelvic floor structures with per rectum access according to Manual Therapy Concept by Rakowski.

Streszczenie:
Dno miednicy mieści w sobie szereg struktur mięśniowych, łącznotkankowych i nerwowych, których skoordynowana funkcja ma wpływ na fizjologię i biomechanikę tej okolicy. Nie tylko choroby organiczne ale także zaburzenia czynności struktur dna miednicy mogą być przyczyną dolegliwości związanych z mikcją, defekacją, seksualnością, zaburzeniami miesiączkowania czy zmianami statyki narządów miednicy mniejszej. W stanach, gdy w obiektywnych badaniach nie znajduje się organicznych przyczyn dolegliwości, chorzy są w trudnej sytuacji, ponieważ diagnozy medyczne opisują wówczas rodzaj dolegliwości a nie ich przyczyny np.: wulwodynia, coccygodynia, prostatodynia, proctalgia fugax i wiele innych. Stosowane u tych osób leczenie objawowe najczęściej nie przynosi efektu terapeutycznego. Zastosowanie leczenia czynnościowego z wykorzystaniem technik badawczych, różnicujących i terapeutycznych Terapii Manualnej Rakowskiego może być efektywnym narzędziem do pracy z tymi chorymi. Może także wspomagać terapię pacjentów u których znaleziono rzeczywiste przyczyny dolegliwości, pod warunkiem współpracy z lekarzem specjalistą np.: urologiem, proktologiem, ginekologiem.

Abstract:
Pelvic floor houses various muscle, connective tissue and neural structures. The coordinated function of these structures affects the physiology and biomechanics of that body part. Functional disorders of these structures can cause conditions related to urination, defecation, sexuality, menstruation problems or changes in the statics of lesser pelvis organs. In cases when objective medical examinations don’t show any structural causes for these conditions patients are in a difficult situation, because then the medical diagnoses describe the type of condition and not its cause, e.g.: vulvodynia, coccygodynia, prostatodynia, proctalgia fugax and many others. The symptomatic treatment applied in those cases is most often not successful. The use of functional treatment including examination, differential and therapeutic techniques of Manual Therapy by Rakowski can be a very effective tool for working with those patients. It can also support the therapy for patients in whom the real condition cause was found, but this must include cooperation with a specialist doctor, for example: urologist, proctologist, gynaecologist.

Krótki rys historyczny

Doktor Andrzej Rakowski – twórca systemu Terapii Manualnej Rakowskiego (wcześniej znanej pod nazwą Terapia Manualna Holistyczna) zainteresował się rejonem dna miednicy przed około 40 laty. Wynikało to z potrzeb pacjentów cierpiących z powodu bolesności kości ogonowej, którzy nie wystarczająco dynamicznie reagowali na zabiegi wykonywane na struktury leżące na zewnątrz miednicy np.: staw krzyżowo-biodrowy z jego więzadłami czy segmenty ruchowe kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo-krzyżowego. Okazało się, że bezpośrednie techniki w postaci mobilizacji uciskowych struktur leżących w dnie miednicy np. okostnej koniuszka kości ogonowej, przyczepów mięśnia guzicznego, więzadła krzyżowo-guzowego (wkg), krzyżowo-kolcowego (wkk), brzusznej powierzchni kości krzyżowej i innych dostępnych palpacji dynamizują proces leczniczy oraz dostarczają informacje co do udziału poszczególnych struktur w patologii czynnościowej u danego pacjenta. Wykorzystując wieloletnie obserwacje pacjentów dr A. Rakowski opracował charakterystykę objawową struktur anatomicznych leżących w dnie miednicy a także technikę wykonywania zabiegu z dostępu per rectum tym strukturom dedykowaną.

Co to jest zabieg z dostępu per rectum (definicja)

Zabieg z dostępu per rectum to technika badawczo-terapeutyczna, która ma cechy odruchowego oddziaływania na tkanki dostępne palpacji poprzez bańkę odbytnicy. Wykorzystując elastyczność ścian bańki odbytnicy terapeuta ma szansę dotrzeć palcem badającym do kości ogonowej, kości krzyżowej, guza kulszowego, kolca kulszowego, kości łonowej, kulszowej, prostaty, otworu zasłonowego a u niektórych nawet do promontorium i brzusznej powierzchni stawu krzyżowo-biodrowego (zależy to od ustawienia kości krzyżowej w stosunku do trzonu kręgu L5). Poprzez palpację ww struktur terapeuta ma szansę zdefiniować te, które cechują się nadmierną wrażliwością uciskową i od razu wykonać mobilizacje uciskowe, które zmniejszają patologiczną aktywność tkankową (1,2,3).

Cel wykonywania zabiegu z dostępu per rectum

Zaburzenia czynności narządu ruchu prowokują w tkankach odpowiedź, którą dr A. Rakowski określił jako czynnościowa zmiana stanu tkanek (CZST) (1). Cechą charakterystyczną CZST jest m.in. nadmierna wrażliwość palpacyjna, oraz wytwarzanie w tkance pól punktów maksymalnie bolesnych (ppmb) i/lub pól punktów spustowych (pps). Pierwsze z nich prowokują ból miejscowy, drugie ból wypromieniowany często w odległe rejony narządu ruchu. Opisane punkty słabo reagują na leczenie farmakologiczne, fizykoterapię czy kombinację tych metod. Bardzo dobrze reagują na mobilizacje uciskowe oraz igłoterapię. Lokalizacja wymienionych pól w strukturach dna miednicy uniemożliwia wykonanie igłoterapii, ale stwarza dogodny dostęp do mobilizacji uciskowych. Zatem celem tego zabiegu jest neutralizowanie patologicznej aktywności tkankowej struktur mięśniowych i łącznotkankowych miednicy mniejszej dostępnych palpacji z dostępu per rectum (1,3). Mogą to być przyczepy mięśni (mm) np. m. guzicznego, m. kulszowo-jamistego, gruszkowatego oraz więzadeł np.: wkg, wkk a także okostnej np.: guza kulszowego, kolca kulszowego czy kości łonowej. Zabieg z dostępu per rectum stwarza możliwości określenia sprawności m. zwieracza odbytu, m. dźwigacza odbytu a także koordynacji pracy pomiędzy nimi i m. poprzecznym brzucha. Podczas zabiegu terapeuta ma szansę nauczyć pacjenta prawidłowego napinania m. zwieracza odbytu oraz m. dźwigacza odbytu (palcem badającym może dokładnie ocenić siłę skurczu, czas trwania skurczu oraz jego jakość).

Etiopatogeneza zaburzeń czynności dna miednicy

Przyczyny zaburzeń czynności dna miednicy można podzielić na 2 grupy: pierwotne i wtórne (1,3).
Przyczyny pierwotne mają głównie podłoże psychogenne oparte o odruch bezwarunkowy przeżywania emocji podstawowych oraz odruch warunkowy czyli wzorzec reakcji fizycznej na sytuacje stresowe kształtowany w procesie wychowania (1,2,3). Emocje podstawowe takie jak smutek, żal, gniew, wściekłość, pożądanie (jedzenia, kontaktu fizycznego, seksualnego) chroniły i chronią gatunek ludzki przed niebezpieczeństwem, dzięki czemu reakcje fizyczne „uciekaj albo walcz” mogą spełnić swoje zadanie. W ujęciu fizjologicznym emocje mają charakter impulsów elektrycznych, chemicznych i hormonalnych w układzie nerwowym człowieka. Wpływają na funkcjonowanie organów wewnętrznych, układu odpornościowego, regulują stan fizyczny organizmu (4). Opisana przez Hansa Selye sieć funkcjonalna, w której skład wchodzą: podwzgórze, przysadka i nadnercza (oś HPA) ma bezpośredni związek z ośrodkami przetwarzania emocji w mózgu. Odpowiedź na zagrożenie angażuje nie tylko ww oś, ale także mięśnie szkieletowe (5).
Prócz opisanych wyżej mechanizmów można zaobserwować reakcje struktur dna miednicy, które ukształtowały się w procesie wychowania i mają cechy odruchu warunkowego. Wielokrotnie powtarzane bodźce o negatywnym zabarwieniu (krzyk, przemoc, nadmierna kontrola, brak bliskości emocjonalnej i fizycznej) podwyższają napięcie spoczynkowe mięśni, prowokują powstawanie pól punktów spustowych i maksymalnie bolesnych w strukturach łącznotkankowych: więzadłach, przyczepach mięśni, torebkach stawowych, okostnej (1,2,3). Kiedy wyczerpią się możliwości kompensacyjne narządu ruchu, pojawiają się objawy fizyczne. Na początku jest to zazwyczaj sztywność mięśni, niemożność ich rozluźnienia a w końcu ból, pieczenie, drętwienie, zaburzenie funkcji narządów miednicy mniejszej.
Przyczyny wtórne to głównie reakcja tkanek narządu ruchu na siłę grawitacji, która doprowadza do przeciążenia statycznego a następnie do zaburzeń funkcji struktur dna miednicy (1,3). Zaburzeniu ulegają mechanizmy stabilizowania miednicy i tułowia co doprowadza do nierównowagi mięśniowej i stawowej a następnie do szeregu objawów. Nierównowaga statyczna miednicy, która demonstruje się dysfunkcją stawu krzyżowo-biodrowego (skb) i jego więzadeł może prowokować reakcje struktur dna miednicy. Zaburzenia czynności stawu biodrowego poprzez jego wzorzec torebkowy i mięśnie znamionowe dla stawu biodrowego m.in. m. gruszkowaty, m. biodrowo-lędźwiowy, prosty uda może doprowadzić do zespołu hiperlordozy lędźwiowej, co może skutkować niewydolnością mięśni dna miednicy (MDM).
Ciąże, porody, zaburzenia hormonalne, przekwitanie – to potencjalne wtórne przyczyny zaburzeń czynności dna miednicy.

Wskazania do zastosowania zabiegu z dostępu per rectum

Wskazaniem do zastosowania tego zabiegu są objawy zmienionych czynnościowo struktur dna miednicy. Lokalizacja objawów jest uzależniona od rodzaju patologicznej aktywności tkankowej (1,2,3). Pola punktów maksymalnie bolesnych zlokalizowane w strukturach łącznotkankowych prowokują ból miejscowy. Zatem może pojawić się ból koniuszka kości ogonowej, guza kulszowego, okolicy wyrostka sierpowatego. Mogą także występować objawy wypromieniowane, gdy zaburzone tkanki przyjmują cechy pól punktów spustowych (1,3). Wówczas ból może być zlokalizowany w odcinku L, L/S kręgosłupa, w podbrzuszu, wargach sromowych, członku, zwieraczu odbytu, pachwinie, kończynie dolnej, a nawet w pięcie. Mogą pojawić się dolegliwości pozorujące choroby ze strony narządów miednicy mniejszej: ból pęcherza moczowego, cewki moczowej, jajników (przy zdrowych narządach, co powinno być potwierdzone badaniami). Oprócz bólu, który najczęściej towarzyszy zespołom struktur dna miednicy pojawiają się zaburzenia funkcji tych struktur np. jelita grubego, cewki moczowej, narządów rodnych, które mogą demonstrować się zaparciami, rozwolnieniami, wysiłkowym nietrzymaniem moczu, parciem naglącym, niemożnością rozpoczęcia mikcji, trudnością z oddaniem moczu oraz wielu innymi (1,3). Wymagającymi dla terapeutów manualnych okazują się zaburzenia seksualności pod postacią anorgazmii, dyspareunii, zaburzeń wzwodu, impotencji (1,3). Kolejną grupą wskazań są zaburzenia biomechaniki przepony dna miednicy i przepony moczowo-płciowej u kobiet, które mogą doprowadzić do obniżania się a w zaawansowanych przypadkach do wypadania narządów miednicy małej: pochwy, macicy, pęcherza moczowego, odbytnicy (1,3). We wczesnych stadiach zastosowanie zabiegu z dostępu per rectum w kombinacji z autoterapią, uzupełnione pessaroterapią przynosi dobre efekty.

Przeciwskazania do wykonania mobilizacji z dostępu per rectum

Podstawowym przeciwskazaniem do wykonania tej techniki są choroby końcowego odcinka przewodu pokarmowego: odbytu, odbytnicy. Mogą to być: krwawiące hemoroidy, krwawienia z odbytu, szczelina odbytu, przetoka odbytu, ropnie, nowotwory tej okolicy. Należy z uwagą dopytać pacjenta o choroby jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy choroba Leśniowskiego Crohna w fazie zaostrzenia, ponieważ są przeciwskazaniem do wykonania tego zabiegu. Świeże złamania kości ogonowej, świeże stany po leczeniu operacyjnym są również przeciwskazaniem. Nie wykonujemy tego zabiegu u dzieci i kobiet w ciąży a także wówczas gdy pacjent nie wyraża na nie zgody (1,3).

Sposób wykonania zabiegu z dostępu per rectum

Przed przystąpieniem do badania i zabiegu z dostępu per rectum konieczne jest wytłumaczenie pacjentowi celów tej procedury, wskazań i przeciwwskazań, wyjaśnienie możliwych do pojawienia się reakcji pozabiegowych. Pacjent ma prawo zadawania pytań a terapeuta obowiązek odpowiedzenia na nie w sposób jasny i zrozumiały. Po rozmowie pacjent wyraża pisemną zgodę na wykonanie w/w badania i zabiegu.
Mobilizacje z dostępu per rectum można wykonać co 3 do 7 dni w zależności od potrzeb pacjenta i zdolności jego organizmu do biologicznej autoregulacji.
Do badania i zabiegu z dostępu per rectum pacjent ułożony jest na brzuchu. Należy zadbać, by pozycja ta była komfortowa i bezbolesna. Dlatego u niektórych pacjentów warto podłożyć pod miednicę/brzuch podkładkę mającą na celu zmniejszenie lordozy lędźwiowej co skutkuje ustąpieniem bólu w odcinku L, L/S kręgosłupa. W rzadkich sytuacjach – szczególnie w stanach ostrych dolegliwości bólowych odcinka L i L/S wykonuje się tę procedurę w pozycji leżenia na prawym lub lewym boku, w zależności od możliwości pacjenta. Ułożenie pacjenta w leżeniu na brzuchu zapewnia badającemu najdogodniejszy dostęp do struktur leżących po stronie prawej, lewej jak również po stronie brzusznej i grzbietowej miednicy mniejszej. Pacjent nie musi być przygotowany w sposób szczególny do opisywanego badania. Nawet jeśli w bańce odbytnicy znajdują się masy kałowe, terapeuta omija je wykorzystując elastyczność jej ścian (powyższe na podstawie 1).
Po odpowiednim ułożeniu pacjenta terapeuta zabezpiecza jego bieliznę ręcznikiem papierowym (rys 1 – przygotowanie pacjenta do badania i zabiegu z dostępu per rectum).

Terapeuta zakłada rękawiczki jednorazowe i smaruje maścią (najczęściej maść z alantoiną, przy uczuleniach – żel do USG, wazelina kosmetyczna), palec zabiegowy (III palec ręki dominującej) zapewniając tym dobry poślizg przy wprowadzaniu palca zabiegowego przez pierścień zwieraczy odbytu. Po przygotowaniu w/w elementów terapeuta zsuwa bieliznę pacjenta, tak by mieć dostęp do miejsca zabiegowego. Ręką pomagającą (jeśli badający jest praworęczny, wówczas lewa ręka) rozszerza pośladki, tak, by móc obejrzeć wejście do odbytu i ocenić czy nie ma przeciwwskazań do wykonania badania. Następnie palec zabiegowy układa tuż nad pierścieniem zwieraczy i wolnym ruchem wprowadza palec do wewnątrz. Badanie można rozpocząć od oceny sprawności zarówno zwieracza zewnętrznego jak i dźwigacza odbytu (część łonowo-odbytnicza). Ocenia się ją w skali 0-10. Utrzymując palec zabiegowy wyprostowany ocenia się napięcie spoczynkowe (Ns) zwieracza zewnętrznego odbytu (rys 2 – ustawienie palca badającego do oceny funkcji m. zwieracza odbytu).

Następnie pacjent proszony jest o wykonanie maksymalnego dowolnego skurczu i jego utrzymanie przez 10 sekund) – terapeuta ocenia wówczas siłę dowolnego skurczu (Ds) i jego wydolność. Kolejny element to umiejętność dowolnego rozluźnienia zwieracza odbytu (Dr). Ostatnim elementem ocenianym w sprawności jest umiejętność wypierania (P) oraz jego zaprzestania. Badanie to powtarza się również dla mięśnia łonowo-odbytniczego zmieniając ułożenie palca badającego (rys 3 – ustawienie palca badającego do oceny funkcji m. łonowo-odbytniczego).

Prawidłowe wartości dla sprawności obu mięśni zawarto w tabeli (Tab. 1 – zapis badania sprawności MDM – wartości prawidłowe). Na podstawie tego badania planuje się dostosowaną indywidualnie do danej osoby autoterapię. Oba badania sprawności oraz koordynacji mięśni dna miednicy warto również wykonać w połączeniu z badaniem funkcji mięśnia poprzecznego brzucha. Wówczas podczas w/w badania ręka pomagająca układa się po wewnętrznej stronie kolca biodrowego przedniego dolnego oceniając napięcie mięśnia podczas skurczu MDM i wypierania. Badanie to daje jedynie pierwsze informacje o pracy mięśni brzucha, które warto potwierdzić w badaniu USG.

Po badaniu sprawności MDM przechodzi się do badania wrażliwości palpacyjnej poszczególnych struktur dna miednicy. Wszystkie palpowane struktury powinny być niewrażliwe. Im bardziej zaawansowany proces zmian czynnościowych tym większa wrażliwość uciskowa badanych struktur. Siła ucisku powinna być dostosowana do progu bólu akceptowanego przez pacjenta. Jeśli terapeuta znajdzie strukturę wrażliwą na ucisk, wówczas badanie zamienia się w technikę terapeutyczną – należy utrzymać ucisk do złagodzenia objawu i dopiero wówczas zmienić miejsce ucisku (powyższe na podstawie 1).

Pierwszą dostępną palpacji strukturą jest kość ogonowa – sprawdza się wrażliwość samego jej koniuszka przez jego kompresję pomiędzy palcem zabiegowym a kciukiem ręki zabiegowej przyłożonym od zewnątrz (rys. 4 – badanie koniuszka kości ogonowej).

Chwyt ten umożliwia również wykonanie mobilizacji brzusznej i grzbietowej w połączeniu krzyżowo-guzicznym (rys. 5 mobilizacja brzuszna i grzbietowa w połączeniu krzyżowo-guzicznym). Jeżeli testowany ruch wywołuje ból, mobilizację tę utrzymuje się do złagodzenia objawów a następnie pogłębia ruch do kolejnego progu bólowego i czeka na jego ustąpienie.

Następnie przechodzi się do badania wrażliwości palpacyjnej samego połączenia krzyżowo-guzicznego. Z tego miejsca można przejść do badania brzegu bocznego kości ogonowej i krzyżowej gdzie znajdują się przyczepy mięśnia guzicznego i więzadła krzyżowo-kolcowego (rys. 6 – badanie przyczepu więzadła krzyżowo-kolcowego i m. guzicznego).

Przesuwając palec zabiegowy w kierunku dobocznym zbadać można przebieg tych struktur dążąc do ich przyczepu dalszego do kolca kulszowego (rys. 7 – badanie okostnej kolca kulszowego). Kość ogonową, kolec kulszowy oraz guz kulszowy traktuje się jako punkty odniesienia dla określenia lokalizacji poszczególnych struktur dna miednicy.

By zbadać kolejną strukturę – więzadło krzyżowo-guzowe w jego części rozpiętej pomiędzy kością krzyżową a guzem kulszowym, warto wrócić do środkowej części więzadła krzyżowo-kolcowego i skierować swój palec w kierunku doogonowym – wówczas palec znajdzie się w przestrzeni otworu kulszowego mniejszego, którego dolne ograniczenie tworzy więzadło krzyżowo-guzowe. Należy sprawdzić jego wrażliwość na ucisk, jak również elastyczność – przykładając w tym celu kciuk ręki pomagającej i wykonując ruch dobrzuszny i dogrzbietowy (rys. 8. Badanie więzadła krzyżowo-guzowego – przez mobilizacje uciskowe, rys. 9. Badanie elastyczności i napięcia spoczynkowego więzadła krzyżowo-guzowego).

Z przebiegu badanego więzadła łatwo dotrzeć do jego dalszego przyczepu na guzie kulszowym. Oprócz tego warto zbadać tu samą okostną guza kulszowego, gałęzi kości kulszowej jak i wyrostka sierpowatego (część więzadła krzyżowo-guzowego) (rys. 10 – badanie okostnej guza kulszowego, gałęzi kości kulszowej i wyrostka sierpowatego). W tym celu ręka zabiegowa podąża swym ustawieniem za strukturą którą bada, tu stroną brzuszną ręki badającej zmierzając do strony brzusznej pacjenta – w tym wypadku należy również zmienić ustawienie tułowia terapeuty w odpowiednim kierunku, w zależności od strony badanej.

By przejść do badania kolejnych tkanek należy ręką badającą powrócić do ułożenia wyjściowego. Przez skierowanie wówczas palca zabiegowego w kierunku dogrzbietowym osiąga się opór kostny na brzusznej powierzchni kości krzyżowej. Powolnym ruchem zmierzając w kierunku doczaszkowym bada się wrażliwość tej powierzchni zatrzymując na punktach nadmiernej wrażliwości (rys 11. badanie brzusznej powierzchni kości krzyżowej).

Przechodząc do jednej ze stron można zbadać przyczepy mięśnia gruszkowatego w rejonie otworów kości krzyżowej. Kierując palec badający w kierunku dobocznym, w otworze kulszowym większym, znajdziemy brzusiec mięśnia gruszkowatego. Aby go dokładnie zbadać musimy podprowadzić tkanki z zewnątrz ręką pomagającą (najlepiej nasadą dłoni – okolicą kości grochowatej) do palca badającego. Przez kompresję dodaną na brzusiec tego mięśnia z zewnątrz uzyskujemy bezpośredni dostęp do jego palpacji (rys. 12. Badanie brzuśca mięśnia gruszkowatego).

Wracając do przyczepu początkowego mięśnia gruszkowatego kierując palec badający w kierunku doczaszkowo-dobocznym można dotrzeć u niektórych osób do brzusznej części stawu krzyżowo-biodrowego, a tam do więzadła krzyżowo-biodrowego brzusznego. Niezmiernie ważna jest tu praca ręki pomagającej, która wykonuje kompresję od strony grzbietowej w rejonie stawu krzyżowo-biodrowego (Rys. 13 Badanie brzusznej powierzchni stawu krzyżowo-biodrowego).

By przejść do kolejnego etapu – badania struktur położonych dobrzusznie od kości krzyżowej należy bardzo powolnym ruchem obrócić rękę badającą, tak by strona dłoniowa ręki ustawiona była w kierunku dobrzusznym pacjenta. Takie ułożenie daje możliwość zbadania okostnej gałęzi kości łonowej (przesuwając rękę w kierunku doczaszkowym), spojenia łonowego a u mężczyzn prostaty (rys. 14. Badanie okostnej kości łonowej, rys. 15 – Badanie prostaty u mężczyzn).

Kierując palec zabiegowy od kości łonowej dobocznie, zmierzając do kolca kulszowego zbadać można łuk ścięgnisty m. dźwigacza odbytu, jego wrażliwość palpacyjną i napięcie spoczynkowe. Kierując się zaś z tej struktury w kierunku doboczno i lekko doczaszkowym można dotrzeć do mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. Po wykonaniu w/w mobilizacji uciskowych należy wrócić do pozycji wyjściowej tego etapu badania (ręka stroną dłoniową ustawiona dobrzusznie). Z tej pozycji dostępny palpacji jest środek ścięgnisty krocza, który badamy poprzez kompresję (kciuk ręki zabiegowej dołożony do środka ścięgnistego od strony zewnętrznej) oraz poprzez trakcję doogonową poprzez pociągnięcie palcem badającym środka ścięgnistego w kierunku doogonowym i kompresję doczaszkową – poprzez skierowanie siły kciuka ułożonego na zewnątrz w kierunku doczaszkowym. Po wykonaniu całego badania ręka zabiegowa powraca do pozycji początkowej, by ponownie ocenić sprawność MDM. Warto dokonać tej oceny na początku badania i na koniec ze względu na dynamiczne zmiany w kierunku normalizacji napięcia i funkcji po wykonanym zabiegu. U niektórych osób spodziewać się można osłabienia / zmiany funkcji MDM w ich różnych aspektach. Informacje te są przydatne do dalszego planowania terapii, autoterapii i ustalenia rokowań (powyższe na podstawie 1).
W badaniu z dostępu per rectum ważna jest ciągła komunikacja z pacjentem opisującym charakter wywoływanych podczas mobilizacji uciskowych dolegliwości, oceniając także ich nasilenie w skali VAS. Kolejnym ważnym elementem, który znacznie ułatwi techniczne wykonanie badania to prawidłowa współpraca ręki zabiegowej i pomagającej oraz umiejętność skoordynowanej pracy całego ciała terapeuty (powyższe na podstawie 1).
Badanie z dostępu per rectum umożliwia dotarcie do struktur niemożliwych w palpacji z dostępu zewnętrznego, złagodzenia występujących tu zaburzeń czynności – zarówno w aspekcie sprawności MDM jak i wrażliwości palpacyjnej poszczególnych tkanek. Umożliwia szybkie i sprawne znalezienie przyczyn dolegliwości pacjenta, rozpoznanie sposobu reagowania na stres strukturami dna miednicy jak również zaplanowanie zindywidualizowanej autoterapii. Badanie to powinno stać się standardem w terapii osób z zaburzeniami struktur dna miednicy, a u kobiet powinno być uzupełnione fizjoterapeutycznym badaniem z dostępu per vaginam.

Reakcje pozabiegowe

O reakcjach pozabiegowych mogących pojawić się po badaniu pacjent informowany jest przed przystąpieniem do omawianej procedury. Reakcje po wykonanym badaniu mogą być natychmiastowe: złagodzenie bólu, z którym pacjent zgłosił się do gabinetu, odczucie ulgi i rozluźnienia. U części pacjentów, szczególnie tych cierpiących na zaparcia może pojawić się pełne, prawidłowe wypróżnienie, czasami biegunka. Mogą pojawić się również reakcje w postaci: chwilowego nasilenia bólu, z którym pacjent pojawił się w gabinecie. Rzadko występuje podrażnienie śluzówki odbytu, sporadycznie śladowe krwawienia, szczególnie jeśli wcześniej występowały tego rodzaju objawy. Pojawienie się tych reakcji jest wskazaniem do konsultacji proktologicznej. Wszystkie reakcje pozabiegowe ustępują w czasie od kilku godzin do 3 dni po wykonanym badaniu.

Autorki:
dr n.med. Janina Słobodzian – Rakowska; Instytut Rakowskiego, Sierosław ul. Leśna,
62-080 Tarnowo Podgórne; NZOZ Provita, ul. Grunwaldzka 7a 59-700 Bolesławiec
dr n. o zdr. Bogumiła Dampc; Instytut Rakowskiego, Sierosław ul. Leśna 1,
62-080 Tarnowo Podgórne

Słowa kluczowe:
terapia manualna, zaburzenia: mikcji, defekacji, seksualności, ból krocza, mobilizacje pól punktów spustowych i maksymalnie bolesnych, badanie sprawności i koordynacji mięśni dna miednicy
Key words:
manual therapy, disorders of urination, defecation, sexuality, perineum pain, mobilization of trigger points area and maximum pain area, examination of pelvic floor muscles efficiency and coordination

Piśmiennictwo

1. Rakowski A. Terapia Manualna Holistyczna, tom I, Wyd. CTM, Poznań 2011
2. Rakowski A. Kręgosłup w stresie, Wyd. PWN, Poznań 2017
3. Rakowski A. Kurs Terapii Manualnej Rakowskiego, Materiały szkoleniowe, cz. VI, Poznań 2023
4. Mate G. Kiedy ciało mówi nie, Czarna Owca, Warszawa 2022
5. Selye H. Stress życia, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1960